Penatalaksanaan Spondilitis Ankilosis
JOHANIS S. MANGINTE
SMF Penyakit Dalam, RSUD Sulut
Pendahuluan
Spondilitis ankilosis (SA) merupakan penyakit inflamasi kronik, bersifat sistemik, ditandai dengan kekakuan progresif, dan terutama menyerang sendi tulang belakang (vertebra) dengan penyebab yang tidak diketahui. Penyakit ini dapat melibatkan sendi-sendi perifer, sinovia, dan rawan sendi, serta terjadi osifikasi tendon dan ligamen yang akan mengakibatkan fibrosis dan ankilosis tulang. Terserangnya sendi sakroiliaka merupakan tanda khas penyakit ini. Ankilosis vertebra biasanya terjadi pada stadium lanjut dan jarang terjadi pada penderita yang gejalanya ringan. Nama lain SA adalah Marie Strumpell disease atau Bechterew's disease1-2.
Penyakit ini termasuk jarang dan insidensnya sebanding dengan artritis rematoid. Sekitar 20% donor darah dengan HLA-B27 menderita kelainan sakroilitis. Manifestasi biasanya dimulai pada masa remaja dan jarang di atas 40 tahun, lebih banyak pada pria daripada wanita (5 : 1). Angka kekerapan bervariasi antara 1,0--4,7%.3-7. Dalam makalah ini, akan dibahas penanganan spondilitis ankilosis.
Gejala Klinik
Gejala klinik SA dapat dibagi dalam manifestasi skeletal dan ekstraskeletal. Manifestasi skeletal berupa artritis aksis, artritis sendi panggul dan bahu, artritis perifer, entensopati, osteoporosis, dan fraktur vertebra. Manifestasi ekstraskeletal berupa iritis akut, fibrosis paru, dan amiloidosis2-5,7-13.
Gejala utama SA adalah adanya sakroilitis. Perlangsungannya secara gradual dengan nyeri hilang timbul pada pinggang bawah dan menyebar ke bawah pada daerah paha2-5,7-13. Keluhan konstitusional biasanya sangat ringan, seperti anoreksia, kelemahan, penurunan berat badan, dan panas ringan yang biasanya terjadi pada awal penyakit2-5,7-13.
Manifestasi pada Tulang
Keluhan yang umum dan karakteristik awal penyakit ialah nyeri pinggang dan sering menjalar ke paha. Nyeri biasanya menetap lebih dari 3 bulan, disertai dengan kaku pinggang pada pagi hari, dan membaik dengan aktivitas fisik atau bila dikompres air panas. Nyeri pinggang biasanya tumpul dan sukar ditentukan lokasinya, dapat unilateral atau bilateral. Nyeri bilateral biasanya menetap, beberapa bulan kemudian daerah pinggang bawah menjadi kaku dan nyeri. Nyeri ini lebih terasa seperti nyeri bokong dan bertambah hebat bila batuk, bersin, atau pinggang mendadak terpuntir. Inaktivitas lama akan menambah gejala nyeri dan kaku. Keluhan nyeri dan kaku pinggang merupakan keluhan dari 75% kasus di klinik2-5,7-14.
Nyeri tulang juksta-artikular dapat menjadi keluhan utama, misalnya entesis yang dapat menyebabkan nyeri di sambungan kostosternal, prosesus spinosus, krista iliaka, trokanter mayor, tuberositas tibia atau tumit. Keluhan lain dapat berasal dari sendi kostovertebra dan manubriosternal yang menyebabkan keluhan nyeri dada, sering disalahdiagnosiskan sebagai angina2-5,8-15.
Manifestasi di Luar Tulang
Manifestasi di luar tulang terjadi pada mata, jantung, paru, dan sindroma kauda ekuina. Manifestasi di luar tulang yang paling sering adalah uveitis anterior akut, biasanya unilateral, dan ditemukan 25--30% pada penderita SA dengan gejala nyeri, lakrimasi, fotofobia, dan penglihatan kabur. Manifestasi pada jantung dapat berupa aorta insufisiensi, dilatasi pangkal aorta, jantung membesar, dan gangguan konduksi. Pada paru dapat terjadi fibrosis, umumnya setelah 20 tahun menderita SA, dengan lokasi pada bagian atas, biasanya bilateral, dan tampak bercak-bercak linier pada pemeriksaan radiologis, menyerupai tuberkulosis5-7.
Pemeriksaan Fisik
Pada stadium awal dapat ditemukan tanda sakroilitis yang ditandai dengan nyeri tekan pada sendi sakroiliaka. Stadium berikutnya, rasa nyeri dapat hilang karena peradangan diganti dengan fibrosis dan atau dengan ankilosis. Pada stadium lanjut ditemukan keterbatasan gerak vertebra ke semua arah yang dapat dinilai dengan gerak laterofleksi, hiperekstensi, anterofleksi, dan rotasi. Uji Schober sangat berguna untuk menilai keterbatasan sendi1,2,4,7-12.
Pemeriksa harus memperhatikan:
Spasme otot-otot paravertebra dan hilangnya lordodsis vertebra2-8.
Menurunnya mobilitas spinal ke arah anterior dan lateral2-8.
Pinggang bagian bawah sukar dibengkokkan bila membungkuk1-8.
Berkurangnya ekspansi dinding dada2-8.
Nyeri di daerah prosesus spinosus torakolumbal, persendian sakroiliaka dan daerah sternum, klavikula, krista iliaka, atau tumit2-8.
Uji Scober dilakukan dengan posisi berdiri tegak, kemudian dibuat tanda titik pada kulit di atas prosesus spinosus vertebra lumbal lima, kurang lebih setinggi spina iliaka posterior superior, dan titik kedua 10 cm di atas titik pertama. Penderita diminta membungkukkan punggungnya tanpa menekuk lutut. Normalnya, jarak kedua titik akan bertambah 5 cm atau lebih. Apabila kurang dari 15 cm menunjukkan adanya keterbatasan gerak. Pemeriksaan ekspansi rongga dada dilakukan dengan cara mengambil selisih jarak antara inspirasi dan ekspirasi maksimal, diukur pada sela iga4. Normalnya, selisih ini 6--10 cm2-7,14.
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada uji diagnostik yang patognomonik. Peninggian laju endap darah ditemukan pada 75% kasus, tetapi hubungannya dengan keaktifan penyakit kurang kuat. Serum C reactive protein (CRP) lebih baik digunakan sebagai petanda keaktifan penyakit. Kadang-kadang, ditemukan peninggian IgA. Faktor rematoid dan ANA selalu negatif. Cairan sendi memberikan gambaran sama pada inflamasi. Anemia normositik-normositer ringan ditemukan pada 15% kasus. Pemeriksaan HLA B27 dapat digunakan sebagai pembantu diagnosis2-4,6-15.
Pemeriksaan Radiologi
Kelainan radiologis yang khas pada SA dapat dilihat pada sendi aksial, terutama pada sendi sakroiliaka, diskovertebral, apofisial, kostovertebral, dan kostotransversal. Perubahan pada sendi S2 bersifat bilateral dan simetrik, dimulai dengan kaburnya gambaran tulang subkonral, diikuti erosi yang memberi gambaran mirip pinggir perangko pos. Kemudian, terjadi penyempitan celah sendi akibat adanya jembatan interoseus dan osilikasi. Setelah beberapa tahun, terjadi ankilosis yang komplit2-5.
Beratnya proses sakroilitis terdiri dari 5 tingkatan berdasarkan radiologis, yaitu tingkat 0 (normal), tingkat 1 (tepi sendi menjadi kabur), tingkat 2 (tingkat 1 ditambah adanya sclerosis periartikuler, jembatan sebagian tulang atau pseudo widening, tingkat 3 (tingkat 2 ditambah adanya erosi dan jembatan tulang), serta tingkat 4 (ankilosa yang lengkap)6,12.
Akan terlihat gambaran squaring (segi empat sama sisi) pada kolumna vertebra dan osifikasi bertahap lapisan superfisial anulus fibrosus yang akan mengakibatkan timbulnya jembatan di antara badan vertebra yang disebut sindesmofit. Apabila jembatan ini sampai pada vertebra servikal, akan membentuk bamboo spine. Keterlibatan sendi panggul memperlihatkan adanya penyempitan celah sendi yang konsentris, ketidakteraturan subkhondral, serta formasi osteofit pada tepi luar permukaan sendi, baik pada asetabulum maupun femoral. Akhirnya, terjadi ankilosis tulang dan pada sendi bahu memperlihatkan penyempitan celah sendi dengan erosi6,8,9.
Diagnosis
Agak sulit menegakkan diagnosis dini SA sebelum timbulnya deformitas yang ireversibel. Diagnosis SA dapat ditegakkan berdasarkan Kriteria New York 1984 yang dimodifikasi:1,8,9
Kriteria klinis:
- Keterbatasan gerak vertebra lumbal terhadap bidang frontal dan sagital.
- Nyeri pinggang bawah lebih dari 3 bulan, menjadi baik dengan latihan dan tidak hilang dengan istirahat.
- Penurunan ekspansi dada.
- Sakroilitis bilateral tingkat 3-4.
- Sakroilitis unilateral tingkat 3-4.
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan minimal 1 kriteria radiologis ditambah 1 kriteria klinis1,8,9.
Pemeriksaan B27 tidak hanya berguna sebagai penunjang diagnosis, tetapi juga bermanfaat dalam diagnostik awal sebelum timbulnya kelainan radiologis. Beberapa studi menunjukkan kelompok B27 dengan gejala khas SA tanpa kelainan radiologis (sakroilitis) sebagian besar memperlihatkan kelainan radilogis setelah beberapa tahun kemudian1-4,8,9.
Pengobatan utama adalah dengan menghilangkan nyeri, mengurangi inflamasi, latihan fisik untuk perbaikan kekuatan otot, dan memelihara postur tubuh2-7,13-15. Penderita dianjurkan tidur terlentang menggunakan kasur yang agak keras dengan sebuah bantal tipis. Menggunakan bantal yang tebal atau beberapa bantal sebaiknya dihindari. Pada pagi hari, mandi air hangat, diikuti latihan fisik untuk penguatan otot-otot belakang (sesuai dengan petunjuk dokter atau dokter fisioterapi). Hal ini sebaiknya dilakukan di rumah secara teratur. Tidur tengkurap selama beberapa menit dilakukan beberapa kali dalam sehari merupakan tindakan yang bermanfaat dalam menjaga pergerakan ekstensi spinal2-7,12-15.
Latihan fisik penting dilakukan karena penyakit ini cenderung terjadi kelainan berupa fleksi spinal yang progresif. Oleh karena itu, otot-otot ekstensor spinal harus diperkuat. Manuver lain yang perlu dilakukan adalah bernapas dalam dan gerakan fleksi lumbal yang isometrik. Posisi postur tubuh harus diperhatikan setiap saat. Kursi dengan sandaran yang keras dianjurkan, tetapi diutamakan lebih banyak berjalan dari pada duduk2-5,11-15.
Berenang merupakan latihan fisik yang terbaik selama otot-otot masih boleh menahan dalam keadaan ekstensi. Fusi spinal merupakan komplikasi dari spondilitis. Karena itu, postur harus dipertahankan dan menghindari terjadinya kontraktur dalam posisi fleksi dari bahu dan lutut. Penderita dianjurkan setiap saat tegak, seolah-olah tumit, bokong, pundak, bahu, dan belakang kepala selalu bersandar pada dinding2-5,7-11,14,15.
Pengobatan dengan obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS) untuk mengurangi nyeri, mengurangi inflamasi, dan memperbaiki kualitas hidup penderita. Indometasin 75--150 mg perhari (Areumakin, Benocid, Dialorir, Confortid) memegang rekor terbaik. Apabila penderita tidak mampu mentolerir efek samping seperti gangguan lambung atau gangguan SSP berupa sakit kepala dan pusing, maka AINS yang lain dapat dicoba2-6,14,15.
Penderita yang tidak responsif dengan indometasin atau AINS yang baru lainnya dapat dicoba dengan fenilbutazon 100--300 mg perhari. Tingginya insidens agranulositosis atau anemia aplastik akibat efek samping obat ini dibandingkan dengan AINS yang lain perlu disampaikan pada penderita. Jumlah eritrosit dan lekosit harus selalu dimonitor2-6,14,15.
Preparat emas dan penisilamin telah digunakan pada penderita dengan poliatritis perifer. Publikasi studi klinik terakhir dari sulfasalazin 2--3 gr perhari (Sulcolon tab. 500 mg) menunjukkan adanya perbaikan, baik nyeri maupun kelainan spinal2-5,7-12.
Bila keluhan sangat mengganggu dalam kegiatan sehari-hari dapat dipertimbangkan untuk dilakukan artroplasti atau koreksi deformitas spinal. Tindakan ini sangat berguna untuk mengurangi keluhan akibat deformitas tersebut2-5,12,14.
Prognosis
Prognosis dari SA sangat bervariasi dan susah diprediksi. Secara umum, penderita lebih cenderung dengan pergerakan yang normal daripada timbulnya restriksi berat. Keterlibatan ekstraspinal yang progresif merupakan determinan penting dalam menentukan prognosis. Beberapa survei epidemiologis menunjukkan bahwa apabila penyakitnya ringan, berkurangnya pergerakan spinal yang ringan, dan berlangsung dalam 10 tahun pertama maka perkembangan penyakitnya tidak akan memberat. Keterlibatan sendi-sendi perifer yang berat menunjukkan prognosis buruk. Sebagian besar penderita dengan SA memperlihatkan keluhan serta perlangsungan yang ringan dan dapat dikontrol sehingga dapat menjalankan tugas dan kehidupan sosial dengan baik.
Secara umum, wanita lebih ringan dan jarang progresif serta lebih banyak memperlihatkan keterlibatan sendi-sendi perifer. Sebaliknya, bamboo spine lebih sering terlihat pada pria2-5,12-15. Terdapat dua gambaran yang secara langsung berpengaruh terhadap morbiditas, mortalitas, dan prognosis. Keduanya dianggap sebagai akibat dari trauma, baik yang tidak disadari maupun trauma berat. Awalnya, terjadi lesi destruksi pada salah satu diskovertebra, biasa terjadi pada segmen spinal yang bisa dilokalisir, dan ditandai dengan nyeri akut atau berkurangnya tinggi badan yang mendadak. Skintigrafi dan tomografi tulang memperlihatkan kelainan, baik elemen anterior maupun posterior. Imobilisasi yang tepat dan diperpanjang dapat memberikan penyembuhan pada sebagian besar kasus. Komplikasi kedua yang menyusul trauma berat maupun yang ringan berupa fraktur yang dapat menyebabkan koropresi komplit atau inkomplit2-5,12,14.
Ringkasan
Spondilitis ankilosis merupakan penyakit rematik inflamasi sistemik kronik yang terutama menyerang sendi sakroiliaka. Gejala klinik berupa manifestasi skletal dan ekstraskletal, biasanya dimulai pada masa remaja, dan jarang di atas 40 tahun, lebih banyak pada pria daripada wanita (3 : 2).
Latihan fisik secara teratur untuk menjaga postur tubuh, mengurangi deformitas, dan memelihara ekspansi dada. Latihan fisik terbaik ialah berenang.
Pengobatan dengan obat anti inflamasi untuk mengontrol nyeri dan proses radang. Indometasin 75--150 mg/hari merupakan pilihan pertama dan dapat dicoba menggunakan AINS lain bila tidak berhasil. Penggunaan sufasalazin 2--3 gram perhari memberikan hasil yang memuaskan. Pembedahan seperti artroplasti kokse atau koreksi deformitas spinal dapat dipertimbangkan bila keluhan sangat terganggu.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar